МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ
от 27 октября 2014 г. № 349

О ПРОВЕДЕНИИ КОНКУРСА НА ЗАМЕЩЕНИЕ
ВАКАНТНОЙ ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ
СЛУЖБЫ В МИНИСТЕРСТВЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

В соответствии со статьей 22 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской Федерации", во исполнение Указа Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. № 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации", Указа Главы Республики Мордовия от 4 апреля 2008 г. № 72-УГ "Об утверждении Методики проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Администрации Главы Республики Мордовия" и в целях обеспечения права граждан Российской Федерации на равный доступ к государственной гражданской службе, а также подбора квалифицированных и компетентных кадров для замещения вакантных должностей государственной гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия приказываю:

1. Создать Конкурсную комиссию для проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия.

2. Утвердить прилагаемые:
Состав Конкурсной комиссии для проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия;
Методику проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия.

3. Отделу кадров (Рыбкина С.В.) ознакомить заинтересованных государственных гражданских служащих с настоящим приказом.

4. Признать утратившими силу:
приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Мордовия от 19 октября 2006 г. № 212 "Об утверждении Положения о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве труда и социальной защиты населения Республики Мордовия";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 29 декабря 2006 г. № 649 "О создании конкурсной комиссии";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 22 апреля 2008 г. № 71 "О внесении изменений в приказ от 29.12.2006 № 649 "О составе конкурсной комиссии по проведению конкурса на замещение вакантных должностей государственной гражданской службы";
приказ Министерства труда и социальной защиты населения Республики Мордовия от 23 апреля 2008 г. № 73 "Об утверждении Методики проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 30 июля 2008 г. № 142 "Об утверждении Положения о конкурсе на замещение вакантной должности";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 30 июля 2008 г. № 143 "Об утверждении Методики проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 19 января 2010 г. № 8 "О составе комиссии для проведения конкурса на замещение вакантных должностей";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 12 августа 2010 г. № 159 "О внесении изменений в приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 19.01.2010 № 8 "О составе комиссии для проведения конкурса на замещение вакантных должностей";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 21 июня 2011 г. № 178 "О внесении изменений в некоторые приказы Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия";
приказ Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия от 26 мая 2014 г. № 163 "О внесении изменений в Методику проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы".

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра Киселеву С.Е.

Министр
И.В.КНЯЗЬКОВ




Утвержден
приказом Министерства
социальной защиты населения
Республики Мордовия
от 27.10.2014 № 349

СОСТАВ

КОНКУРСНОЙ КОМИССИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНКУРСА
НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНОЙ ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ В МИНИСТЕРСТВЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ
НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Киселева Светлана Евгеньевна
-
первый заместитель Министра социальной защиты населения Республики Мордовия, председатель конкурсной комиссии
Купцов Сергей Викторович
-
заместитель Министра социальной защиты населения Республики Мордовия, заместитель председателя конкурсной комиссии
Рыбкина Светлана Викторовна
-
начальник отдела кадров Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия, секретарь конкурсной комиссии
Члены комиссии:
Абелов Петр Оганесович
-
заместитель Министра социальной защиты населения Республики Мордовия
Елховикова Светлана Ивановна
-
заместитель Министра социальной защиты населения Республики Мордовия
Зиновьев Олег Михайлович
-
начальник отдела по правовой работе и организации торгов Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия
представитель Правительства Республики Мордовия
-
по согласованию
независимый эксперт
-
представитель научных и образовательных учреждений (по согласованию)
независимый эксперт
-
представитель Общественного совета при Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия (по согласованию)




Утверждена
приказом Министерства
социальной защиты населения
Республики Мордовия
от 27.10.2014 № 349

МЕТОДИКА

ПРОВЕДЕНИЯ КОНКУРСА НА ЗАМЕЩЕНИЕ ВАКАНТНОЙ
ДОЛЖНОСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБЫ
В МИНИСТЕРСТВЕ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

Настоящая Методика проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия определяет организацию и порядок работы конкурсной комиссии для проведения конкурса на замещение вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия (далее - конкурсная комиссия), а также организацию проведения конкурса на замещение вакантной должности гражданской службы в Министерстве социальной защиты населения Республики Мордовия (далее - конкурс).

Организация работы конкурсной комиссии
и проведения конкурса

1. Председатель конкурсной комиссии осуществляет общее руководство деятельностью конкурсной комиссии. В период его временного отсутствия (болезнь, командировка, нахождение в отпуске и т.п.) руководство конкурсной комиссией осуществляет заместитель председателя конкурсной комиссии.
Секретарь конкурсной комиссии обеспечивает работу конкурсной комиссии (осуществляет регистрацию и прием заявлений от кандидатов на участие в конкурсе, формирование дел, ведение журнала учета участников конкурса, ведение протокола заседания конкурсной комиссии и т.д.).
В качестве независимых экспертов приглашаются представители научных и образовательных учреждений, других организаций, по предварительному согласованию.
Решение об объявлении конкурса принимается Министром социальной защиты населения Республики Мордовия.
2. Конкурс проводится в два этапа.
На первом этапе на официальном сайте Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия (http://minsoc.e-mordovia.ru) (далее - сайт) размещается объявление о приеме документов для участия в конкурсе (приложение 1).
Объявление о приеме документов для участия в конкурсе и информация о конкурсе также могут публиковаться в периодическом печатном издании (приложение 2).
В информации, размещаемой на сайте, указывается: полное наименование вакантной должности гражданской службы; квалификационные требования, предъявляемые к претенденту на замещение вакантной должности; условия прохождения гражданской службы; перечень документов, подлежащих представлению; место, время и сроки приема документов; предполагаемая дата проведения конкурса; место, и порядок его проведения; контактный телефон, другие информационные материалы.
Ответственным за организацию размещения информации о проведении конкурса является секретарь конкурсной комиссии.
3. Гражданин Российской Федерации, изъявивший желание участвовать в конкурсе, представляет секретарю конкурсной комиссии документы, перечень которых определен пунктом 7 Положения о конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005 г. № 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной гражданской службы Российской Федерации".
Личное заявление на имя Министра социальной защиты населения Республики Мордовия (приложение 3), регистрируется в журнале учета участников конкурса (приложение 4).
Вместе с копиями документов представляются их подлинники.
4. Все необходимые для участия в конкурсе документы должны быть представлены секретарю конкурсной комиссии в течение 21 календарного дня со дня размещения объявления об их приеме на сайт. На основании представленных документов конкурсная комиссия принимает решение о допуске кандидатов к участию в конкурсе.
5. Конкурсная комиссия принимает решение об отказе в допуске претендента к участию в конкурсе в случаях:
- несвоевременного представления документов, необходимых для участия в конкурсе, представления их не в полном объеме или с нарушением правил оформления без уважительной причины;
- несоответствия кандидатов квалификационным требованиям, предъявляемым к вакантной должности, на замещение которой проводится конкурс;
- имеющихся у кандидата ограничений, установленных законодательством Российской Федерации о государственной гражданской службе для поступления на гражданскую службу и ее прохождения;
- установления в ходе проверки обстоятельств, препятствующих в соответствии с федеральными законами и другими нормативными правовыми актами Российской Федерации поступлению гражданина на государственную гражданскую службу.
О принятом решении кандидат на участие в конкурсе уведомляется в письменной форме с указанием причин принятия такого решения (приложения 5 и 6). В журнале учета участников конкурса в графе "Отметка об ознакомлении с результатами конкурса" указывается номер и дата уведомления.
6. Решение о дате, месте и времени проведения второго этапа конкурса принимает председатель конкурсной комиссии после проверки достоверности сведений, представленных гражданами на замещение вакантной должности гражданской службы, при наличии не менее двух кандидатов, а также после оформления в случае необходимости допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну.
Не позднее чем за 15 дней до начала второго этапа конкурса секретарь конкурсной комиссии направляет сообщение о дате, месте и времени его проведения претендентам, допущенным к участию в конкурсе. Сообщение может быть как в письменной форме, так и под роспись в журнале учета участников конкурса.
7. Если в результате проведения конкурса не были выявлены кандидаты, отвечающие квалификационным требованиям к вакантной должности гражданской службы, на замещение которой он был объявлен, Министр социальной защиты населения Республики Мордовия может принять решение о проведении повторного конкурса.

Методы оценки профессиональных
и личностных качеств кандидатов на замещение
вакантной должности гражданской службы

8. В ходе проведения конкурса конкурсная комиссия оценивает профессиональные и личностные качества кандидатов на основании представленных ими документов.
9. Для дополнительной оценки профессиональных и личностных качеств кандидатов конкурсная комиссия может также применять следующие методы: тестирование, анкетирование, проведение дискуссий, написание реферата, индивидуальное собеседование и другие.
Применение всех перечисленных методов не является обязательным. Необходимость, а также очередность их применения при проведении конкурса, определяется конкурсной комиссией.
10. Тестирование кандидатов на вакантную должность гражданской службы проводится по единому перечню теоретических вопросов, заранее подготовленных секретарем конкурсной комиссии совместно с руководителем структурного подразделения Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия, в котором имеется вакантная должность гражданской службы. Тест составляется на базе квалификационных требований к вакантной должности гражданской службы и других положений должностного регламента по этой должности.
Кандидатам на вакантную должность гражданской службы для подготовки письменного ответа предоставляется время одинаковой продолжительности.
Оценка теста проводится конкурсной комиссией по количеству правильных ответов.
11. Проведение дискуссий базируется на обсуждении практических вопросов - конкретных ситуаций, заранее подготовленных секретарем конкурсной комиссии совместно с руководителем структурного подразделения Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия, в котором имеется вакантная должность гражданской службы.
Кандидаты на вакантную должность гражданской службы получают одинаковые практические задания и располагают одинаковой продолжительностью времени для подготовки устного (письменного) ответа.
Затем конкурсная комиссия проводит дискуссию с кандидатом. Оценка и отбор кандидата на вакантную должность гражданской службы осуществляется конкурсной комиссией с учетом результатов ответа и участия в дискуссии.
12. Для выбора темы реферата и его написания используются вопросы, связанные с исполнением должностных обязанностей и полномочий по должности гражданской службы, на замещение которой претендуют кандидаты. Темы рефератов определяет секретарь конкурсной комиссии совместно с руководителем структурного подразделения Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия, в котором имеется вакантная должность гражданской службы.
Кандидаты на вакантную должность гражданской службы пишут реферат на одинаковую тему и располагают одинаковой продолжительностью времени для его подготовки. Рефераты должны быть представлены в конкурсную комиссию за пять календарных дней до дня проведения конкурса.
Конкурсная комиссия оценивает в отсутствие кандидата рефераты по качеству и глубине изложения материала, полноте раскрытия вопросов.
13. При оценке профессиональных и личностных качеств кандидатов конкурсная комиссия исходит из наличия и соответствия претендентов квалификационным требованиям, предъявляемых к кандидату на замещение вакантной должности, навыков и умений, необходимых для исполнения должностных обязанностей по вакантной должности, а также иных положений, установленных действующим законодательством о государственной гражданской службе.
14. Оценка кандидатов производится конкурсной комиссией в отсутствие кандидата:
- по результатам тестирования, анкетирования, дискуссии из расчета: один балл за правильный ответ;
- по результатам написания реферата по 10-балльной системе;
- по результатам индивидуального собеседования, исходя из оценки по 3-балльной системе за каждое из личностно-деловых качеств кандидата (организаторских способностей, опыта работы, навыков и умений, культуры речи и других). По итогам собеседования каждый член конкурсной комиссии выставляет кандидату соответствующий балл, который заносится в конкурсный бюллетень (приложение 7). Конкурсный бюллетень приобщается к протоколу заседания конкурсной комиссии.
15. После оценки всех участников конкурса и подсчета набранных ими баллов (путем суммирования) конкурсная комиссия определяет победителя конкурса. Победившим в конкурсе считается кандидат, получивший наибольшее количество баллов.
При равенстве баллов у нескольких кандидатов решение конкурсной комиссии принимается открытым голосованием простым большинством голосов ее членов, присутствующих на заседании. При голосовании мнение членов комиссии выражается словами "за" или "против". Решение принимается в отсутствие кандидата и является основанием для назначения его на должность гражданской службы либо отказа в таком назначении.
Итоги конкурса должны быть подведены не позднее следующего дня после окончания конкурса.
16. Результаты голосования и решение конкурсной комиссии заносятся в протокол заседания, который подписывается всеми членами комиссии, присутствовавшими на заседании. Протокол заседания конкурсной комиссии ведется секретарем конкурсной комиссии в свободной форме.
17. В случае отказа кандидата, победившего в конкурсе, заключить служебный контракт на замещение вакантной должности, конкурсная комиссия вправе предложить замещение вакантной должности следующему кандидату, получившему наибольшее количество баллов.
18. Сообщения о результатах конкурса направляются в письменной форме кандидатам в 7-дневный срок со дня его завершения. Информация о результатах конкурса также размещается в указанный срок на сайте.




Приложение 1
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Информация
о приеме документов для участия в конкурсе

Министерство социальной защиты населения Республики Мордовия
в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля 2005
года № 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной
гражданской службы Российской Федерации" объявляет конкурс на замещение
вакантной должности государственной гражданской службы Республики Мордовия
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
Квалификационные требования к кандидатам, претендующим на участие
в конкурсе: _______________________________________________________________
(квалификационные требования к образованию,
к стажу гражданской службы (государственной службы иных видов))
или стажу работы по специальности)
Для участия в конкурсе необходимо представить следующие документы:
1) личное заявление;
2) собственноручно заполненная и подписанная анкету, с приложением фотографии (форма утверждена распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 мая 2005 г. № 667-р);
3) копия паспорта или заменяющего его документ (соответствующий документ предъявляется лично по прибытии на конкурс);
4) документы, подтверждающие необходимое профессиональное образование, квалификацию и стаж работы:
- копия трудовой книжки (за исключением случаев, когда служебная (трудовая) деятельность осуществляется впервые), заверенная нотариально или кадровой службой по месту работы (службы), иные документы, подтверждающие трудовую (служебную) деятельность гражданина;
- копии документов об образовании и о квалификации, а по желанию гражданина копии документов, подтверждающих повышение или присвоение квалификации по результатам дополнительного образования, документов о присвоении ученой степени, ученого звания, заверенные нотариально или кадровой службой по месту работы (службы);
5) документ об отсутствии у гражданина заболевания, препятствующего поступлению на гражданскую службу или ее прохождению (медицинские заключения по форме 001-ГС/у от врача-терапевта, психиатра и психиатра-нарколога);
6) сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера (на себя, супругу (супруга) и несовершеннолетних детей) по формам, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 23 июня 2014 г. № 460 (данные сведения заполняются в том случае, когда конкурс проводится на замещение должности, включенной в Перечень должностей государственной гражданской службы, при назначении на которые граждане и при замещении которых государственные гражданские служащие обязаны представлять сведения о своих доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера, а также сведения о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей);
7) справка из налогового органа о том, что гражданин не занимается предпринимательской деятельностью;
8) справку из органов внутренних дел Республики Мордовия о непривлечении к уголовной ответственности;
9) согласие на обработку персональных данных (оформляется при подаче документов для участия в конкурсе);
10) иные документы по усмотрению кандидата.
Вместе с копиями документов представляются их подлинники.
Документы для участия в конкурсе принимаются по адресу: Республика Мордовия, г. Саранск, _______________, с _______________ по ____________ 20___ г., с 9 до 18 часов ежедневно (перерыв с 13 до 14 часов), кроме субботы и воскресенья.
Контактные телефоны: _________________.
Конкурс проводится в форме письменного тестирования и индивидуального собеседования.
Предполагаемая дата проведения заключительного этапа конкурса - __________ 2014 года.




Приложение 2
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Внимание, конкурс!

Министерство социальной защиты населения Республики Мордовия
в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 1 февраля
2005 г. № 112 "О конкурсе на замещение вакантной должности государственной
гражданской службы Российской Федерации" объявляет конкурс на замещение
вакантной должности государственной гражданской службы в Министерстве
социальной защиты населения Республики Мордовия ___________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности)
Квалификационные требования к кандидатам, претендующим на участие
в конкурсе: ______________________________________________________________;
(квалификационные требования к образованию)
__________________________________________________________________________.
(квалификационные требования к стажу гражданской службы
(государственной службы иных видов) или стажу работы по специальности)
Более полную информацию о проведении конкурса можно получить на сайте
Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия: _____________
______________________________________________________________________ или
(адрес сайта Министерства социальной защиты населения Республики Мордовия)
по телефонам: _____________________.




Приложение 3
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Министру социальной защиты населения
Республики Мордовия
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
год рождения _______________________
образование ________________________
адрес ______________________________
тел. _______________________________

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе на замещение вакантной
должности ________________________________________________________________.
(наименование должности)
С проведением процедуры оформления допуска к сведениям, составляющим
государственную и иную охраняемую законом тайну, согласен. <*>
К заявлению <**> прилагаю (перечислить прилагаемые документы).
"___" ___________ 20___ г. _______________ ________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> Пункт вносится при необходимости оформления допуска к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну.
<**> Заявление оформляется в рукописном виде.




Приложение 4
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Журнал
учета участников конкурса на замещение
вакантной должности государственной гражданской
службы в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

№ п/п
Фамилия, имя, отчество участника конкурса
Дата регистрации заявления
Отметка о допуске (отказе в допуске) к участию в конкурсе
Отметка об ознакомлении с информацией о дате и месте проведения второго этапа конкурса
Результаты конкурса
Отметка об ознакомлении с результатами конкурса

Полное наименование вакантной должности, на замещение которой проводится конкурс.




Приложение 5
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Уважаемый ________________________________!

Сообщаю, что Вы не допущены к участию в конкурсе на замещение вакантной
должности _________________________________________________________________
(наименование должности)
в связи с _________________________________________________________________
(указать основание)
а) несоответствием квалификационным требованиям к вакантной должности
гражданской службы;
б) ограничениями, установленными законодательством Российской Федерации
о государственной гражданской службе для поступления на гражданскую службу
и ее прохождения;
в) несвоевременным представлением документов (представлением их в
неполном объеме или с нарушением правил оформления без уважительной
причины);
г) установлением в ходе проверки обстоятельств, препятствующих
в соответствии с федеральными законами и другими нормативными правовыми
актами Российской Федерации поступлению гражданина на государственную
гражданскую службу.
Документы Вам могут быть возвращены по письменному заявлению,
направленному по адресу: _________________________________________________.

Председатель
конкурсной комиссии _______________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)




Приложение 6
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Уважаемый ________________________________!

Сообщаю, что Вы допущены к участию в конкурсе на замещение вакантной
должности ________________________________________________________________.
(наименование должности)
Конкурс проводится в ___________ ч. "___" ____________________ 20___ г.
по адресу: _______________________________________________________________.
Контактный телефон: _______________________________.

Председатель
конкурсной комиссии _______________ _______________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)




Приложение 7
к Методике проведения конкурса
на замещение вакантной должности
государственной гражданской службы
в Министерстве социальной защиты
населения Республики Мордовия

Конкурсный бюллетень
оценки личностно-деловых профессионально
важных качеств кандидатов на замещение вакантной
должности государственной гражданской службы -
_____________________________________________________
(наименование должности)
по результатам собеседования

1. Оценки в баллах:
0 - низкая

1 - средняя

2 - высокая
2. Оценки проставляются членами конкурсной комиссии по каждому участнику конкурса в столбцах 2, 3, 4.

Ф.И.О. участника конкурса
Оцениваемые личностно-деловые качества кандидатов (в баллах)
Культура речи
Знание нормативных документов и компьютерной техники по итогам тестирования
Общее количество баллов
организаторские способности
опыт работы, практические навыки и умения


1
2
3
4

5







Член конкурсной
комиссии ___________________ __________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)

Дата заполнения _________________________________________
(число, месяц, год)


------------------------------------------------------------------