АДМИНИСТРАЦИЯ ДУБЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА
РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 13 октября 2014 г. № 216

В соответствии с частью 2 статьи 18 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" утвердить типовую форму разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные в администрации Дубенского муниципального района.

Глава администрации
Дубенского муниципального района
В.Г.ПРОКИН




Приложение № 1
к распоряжению администрации
Дубенского муниципального района
Республики Мордовия
от 13.10.2014 № 216

Типовая форма
разъяснения субъекту персональных данных
юридических последствий отказа предоставить
свои персональные данные

Мне, ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) __________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
(указать адрес места жительства)
в соответствии с частью 2 статьи 18 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ "О персональных данных" разъяснены юридические последствия отказа
предоставить персональные данные в ________________________________________
(указать наименование структурного подразделения)
в целях ___________________________________________________________________
(указать цели обработки персональных данных)

"___" ______________ 20__ г. ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Юридические последствия отказа предоставить персональные данные
разъяснил(а):
_________________________ __________________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

______________________________________
(дата)


------------------------------------------------------------------